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    職工醫保能報銷門診費用嗎?住院可以報銷多少?

    937 劉瑤            來源:希財網

    在城市就業的人員,大部分都購買了職工醫保,而很多朋友對于職工醫保報銷相關的內容非常不熟悉,經常出現不會報的情況,接下來為大家科普職工醫保最基本的一些常識,包括職工醫保能報銷門診費用嗎?住院可以報銷多少?一起來看看吧。

    職工醫保能報銷門診費用嗎

    大家都知道發生醫療住院費用醫保可以報銷,但是醫保報銷是有條件的。我們首先看下醫保報銷中的必備條件:

    1、參保人員在基本醫療保險中要求的定點醫院和定點藥店進行醫療行為。

    2、參保人員在就醫過程中發生的醫療費用需要是屬于社保用藥目錄范圍內的,診療服務和醫療服務設施符合醫保標準,才會進行給付。

    3、參保人員的醫療費用要在社會醫療統籌起付線以上與最高支付限額以下的費用部分,由社會醫療統籌基金統一比例支付。

    職工醫保通常指五險中的醫療,個人繳納部分和單位繳納部分組成。職工醫保有個人賬戶和醫保統籌賬戶,個人賬戶中每個月會有一筆錢返到里面。這筆資金是可以用來買藥、支付門診費用或者住院自付費等。醫保統籌賬戶用來應對住院等發生的費用。

    那么,職工醫保能報銷門診費用嗎?具體看各地的醫保政策。

    職工醫保報銷,具體以長沙為例:

    一、門診報銷

    1、普通門診

    個人醫保卡中的錢可以用來支付,但是個人醫保卡中的錢用完了就得自己掏腰包了。

    2、特殊門診

    特殊門診是指符合規定大病、慢性病,在門診治療也可以按照住院報銷,因為醫保都是只報銷住院費用的,但是一些大病和慢病,不一定需要住院的,在門診也可以做治療的,所以才有特殊門診了。 特殊門診的報銷是需要審核的,審核通過的人才可享有。

    長沙市城鎮職工基本醫療保險參保人員規定的限額標準內醫保基金支付80%,個人自負20%。

    3、3類牙病門診報銷

    長沙市城鎮職工參保人員,只要符合“牙髓炎”、“牙周炎”等三個口腔疾病單病種包干治療條件,持本人身份證、《長沙市城鎮職工基本醫療保險手冊》,來醫院口腔科門診就診,都可享受單病種包干政策。 其中,口腔疾病門診包干治療適用于牙髓病、根尖周病-根管治療術、牙周炎-牙周基礎治療術、埋伏阻生牙-拔除術等三種口腔疾病的診治。在職人員僅只需自負包干費用的20%,退休人員則自負包干費用的15%。 

    二、住院報銷

    那么職工醫保住院可以報銷多少呢?在職人員和退休人員的起付線和最高限額之間進行按比例報銷。以長沙市職工醫保住院報銷為例子:

    在職職工第一次入院,發生醫療費用10000元,其中自費用藥部分為5000元,那么醫療統籌基金支付的費用為,(10000-5000-480)*95%=4294元具體參考各地具體職工醫療報銷比例,總的來說扣掉自費部分,扣掉起付線,與規定的報銷比例相乘就可得到報銷的錢。

    如果你對職工醫保還有其他不懂的,可以關注【梧桐保】微信公眾號,進一步咨詢。(梧桐保:保險產品優缺點全面分析、保險產品對比詳情)。

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